因私出入境中介机构资格申请表
申办机构名称:
所在地:
申办日期:
年
月
日
中华人民共和国公安部监制
1、申请书
注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章
2、申办机构及其法定代表人情况
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申办机构名称（中、英文） |
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通讯地址 |
邮编：
省/区
市
电话：
传真：
电子信箱： |
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申
办 机 构 法 定 代 表 人 |
此处
粘贴
本人
一寸
近照 |
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姓
名 |
出生日期 |
性别 |
学历 |
职务 |
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身份证号码： |
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家庭住址： |
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户口所在地： |
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履
历 |
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3、中介机构及其主要负责人情况
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中介机构名称（中、英文） |
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通讯地址 |
地址：
省/区
市 街
号
邮政编码：
电话：
传真：
电子信箱： |
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中
介 机 构 法 定 代 表 人 |
此处
粘贴
本人
一寸
近照 |
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姓
名 |
出生日期 |
性别 |
学历 |
职务 |
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身份证号码： |
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家庭住址： |
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户口所在地： |
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履
历 |
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4、中介机构工作人员情况
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姓名 出生日期
性别 学历
职务
备注 |
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01 |
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02 |
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03 |
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04 |
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05 |
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06 |
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07 |
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08 |
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09 |
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10 |
注：请备注栏中注明具有外语、法律和财会专业资格的人员。
5、其他情况
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中介机构必备资金以及资信情况 |
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与中介机构签署合作意向书或交流协议的外国相关机构的名单 |
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拟开展的中介业务内容 |
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下载表格请点击此处
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